Regulamenta a cobertura para Atendimentos de Urgência/Emergência.

O Conselho Especial no uso das atribuições conferidas pelo art. 8°, IV do Regulamento, considerando a proposição da Diretoria e Parecer Técnico Atuarial favorável, RESOLVE alterar a Resolução SAS nº 5, que passa a ter a seguinte redação:

Artigo 1° A urgência/emergência, definidas no art. 27 do Regulamento Geral, compreendem os casos agudos ou crônicos agudizados que, a qualquer momento, coloquem em risco a vida ou possam ocasionar lesões irreparáveis à pessoa.

Parágrafo único. A urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações da gestação. A emergência, das demais situações clínicas ou cirúrgicas.

Artigo 2° O atendimento, disciplinado no presente artigo, poderá ser realizada na rede credenciada ou em outro estabelecimento.

§ 1° Incluem-se como urgência/emergência os casos constantes do Rol de Procedimentos Médicos (RPM), editado pelo Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde em 4 de novembro de 1998 e suas atualizações, devendo o valor do eventual reembolso ser estabelecido em consonância com a THM/AMB 92, adotada na respectiva nota técnica.

§ 2° A cobertura prevista na presente Resolução restringe-se ao primeiro atendimento de cada evento, realizado em hospitais ou serviços especializados de urgência/emergência, onde haja disponibilidade de leitos para eventual observação. Em casos graves, ocorridos em região onde não haja disponibilidade de leitos em hospitais, clínicas ou em serviços especializados, o Conselho Especial poderá autorizar o reembolso.

§ 3° O fluxo carencial da cobertura para urgência/emergência será de 24 (vinte e quatro) horas após o ingresso na SAS, conforme estabelecido no artigo 32 do Regulamento.

§ 4° Quando ainda em curso o fluxo carencial, inclusive nos casos gestacionais, a cobertura limitar-se-á às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, sem garantir a internação.

§ 5º Os contratos de credenciamento deverão estabelecer para os serviços custos compatíveis aos fixados na nota técnica adotada.

Artigo 3° Nos atendimentos realizados em entidades da rede credenciada, se os procedimentos forem cirúrgicos ou traumatológicos não sofrerão fator moderador ou contribuição individual do usuário. Porém, nas urgências/emergências clínicas, será estabelecido um fator moderador equivalente a 50% (cinqüenta por cento), a cargo do usuário, cobrado no ato, ou mediante consignação em folha.

Parágrafo Único. O paciente atendido através do sistema de livre escolha terá direito a reembolso, com os seguintes limites:

a) para honorários médicos, o múltiplo de 04 (quatro) vezes THM/AMB 92;

b) Os valores de demais gastos hospitalares serão fixados em razão dos preços médios adotados por hospitais, clínicas e estabelecimentos de tratamento e diagnóstico sediados em Porto Alegre.

Artigo 4? Quando o atendimento ocorrer através do IPERGS, a SAS reembolsará integralmente a franquia paga pelo usuário.

Artigo 5? A cobertura, igualmente, prevê o atendimento domiciliar de urgência/emergência, que compreende o serviço médico especializado realizado fora do ambiente hospitalar ou de prestadores de serviço médico-hospitalar de urgência/emergência, nas situações desencadeadas por quadro agudo ou crônico agudizado que, a qualquer momento, coloquem em risco a vida ou possam ocasionar lesões irreparáveis ao paciente, tais como:

a) parada cardíaca e respiratória, infarto do miocárdio, crise hipertensiva, angina pectoris, arritmia e insuficiência cardíaca;
b) insuficiência respiratória e crise asmática;
c) acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico;
d) politraumatismo e acidentes;
e) perda de consciência;
f) queimadura grave;
g) hemorragia intensa e
h) intoxicações.

§ 1º - O atendimento domiciliar de urgência/emergência deverá ser executado por entidade especializada e com o devido registro no Conselho Regional de Medicina – CRM.

§ 2º - O atendimento domiciliar de urgência/emergência, previsto neste artigo, deverá ser utilizado pelo sistema de livre escolha, ou seja, os usuários demandarão diretamente aos prestadores e terão direito a reembolso de até 50% (cinqüenta por cento) do valor efetivamente pago, limitado à importância de R$ 250,00 (duzentos e cinqüenta reais).

Artigo 6° O reembolso pelo critério da livre escolha se efetivará a requerimento do participante, devendo ser instruído com documentação original e conter todos os dados necessários à análise técnica do sinistro.

Artigo 7° Esta Resolução entrará em vigor a partir de 1º de maio de 2005.

Porto Alegre 11 de abril de 2005.