Regulamenta a cobertura para Cirurgias Ambulatoriais.

O Conselho Especial no uso das atribuições conferidas pelo art. 8°, IV do Regulamento, considerando a Proposição da Diretoria e Parecer Técnico Atuarial favorável, RESOLVE aprovar e editar a seguinte Resolução:

Artigo 1° A cobertura para Cirurgias Ambulatoriais compreende:

I os procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Médicos (RPM), editado pelo Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde em 4 de novembro de 1998 e suas atualizações, com os valores estabelecidos na THM/AMB 92;
II os procedimentos não excluídos pelo artigo 31 do Regulamento da SAS;
III os procedimentos, em nível ambulatorial, sem caracterizar internação hospitalar;
IV as reduções e imobilizações de fraturas.

Artigo 2º Para ter direito à cobertura o usuário deverá cumprir o fluxo carencial de 180 (cento e oitenta) dias, conforme estabelecido no artigo 32, do Regulamento da SAS.

Artigo 3° Quando o Procedimento for executado através de rede credenciada, não haverá fator moderador ou contribuição individual do usuário.

Parágrafo único. Os Contratos de Credenciamento deverão estabelecer, para os respectivos serviços, custos compatíveis aos fixados na Nota Técnica correspondente.

Artigo 4° Quando a Cirurgia Ambulatorial ocorrer pelo sistema de livre escolha, o limite do reembolso não ultrapassará:

a) para Honorários médicos, de 4 (quatro) vezes o padrão fixado na THM/AMB 92;

b) para Demais Gastos Hospitalares, os valores serão fixados em razão dos preços médios adotados por hospitais, clínicas e estabelecimentos de tratamento e diagnóstico sediados em Porto Alegre.

Parágrafo único. Os honorários médicos relativos a Cirurgia Ambulatorial realizada por VÍDEOLAPAROSCOPIA ou VÍDEOENDOSCOPIA corresponderão a 5 (cinco) vezes o valor fixado na THM/AMB 92.

Artigo 5° Quando a Cirurgia Ambulatorial ocorrer com a autorização do IPERGS, o limite do reembolso dos honorários médicos, não ultrapassará 6 (seis) vezes o padrão fixado na THM/AMB, em consonância com a Nota Técnica correspondente.

Artigo 6° O REEMBOLSO pelo critério da livre escolha se efetivará por requerimento do participante, instruído com o Laudo Médico descritivo, as Faturas e Recibos Originais.