Regulamenta a cobertura para Internações Hospitalares (art 24 do Regulamento)

O Conselho Especial no uso das atribuições conferidas pelo art. 8°, IV do Regulamento, considerando a Proposição da Diretoria e Parecer Técnico Atuarial favorável, RESOLVE aprovar e editar a seguinte Resolução:

NORMAS GERAIS

Artigo 1° As internações hospitalares serão realizadas, preferencialmente, pelo uso da Rede Médico- Hospitalar credenciada, ou através do sistema de Livre Escolha com ulterior reembolso.

§ 1º A cobertura disciplinada na presente, abrangerá as despesas com as internações hospitalares por causas cirúrgicas, clínicas ou obstétricas, e os gastos com honorários de cirurgiões, seus auxiliares, clínicos, obstetras e anestesistas, bem como as despesas com diárias e demais gastos hospitalares, relativamente a taxas, serviços auxiliares de diagnose e terapia, medicamentos, procedimentos e atendimentos especiais, materiais e produtos utilizados, e também as órteses e próteses, desde que implantadas em ato cirúrgico.

§ 2º O padrão de atendimento deverá corresponder a aposentos individuais, com banheiro privativo, direito a acompanhante e, onde houver, telefone e ar-condicionado.

§ 3º A cobertura para internações Psiquiátricas será regulamentada em Resolução específica.

CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE CUSTOS

Artigo 2° O custo teórico de internação, para cada procedimento ou patologia, terá como limite a Tabela SAS, com base nos seguintes elementos:

I - Os valores de diárias e demais gastos hospitalares serão fixados em razão dos preços médios adotados por hospitais, clínicas e estabelecimentos de tratamento e diagnóstico sediados em Porto Alegre.

II - Os custos dos procedimentos de diagnose, Exames Complementares, serão fixados proporcionalmente aos padrões da THM/AMB 92, e os honorários médicos serão fixados, no máximo, ao quádruplo da referida THM/AMB 92.

Parágrafo único - A Nota Técnica correspondente adotará todos os padrões, bases e conceitos aqui estabelecidos.

REDE CREDENCIADA

Artigo 3° A SAS, tendo em vista a efetiva necessidade operacional, instituirá sua rede credenciada ou conveniada, contratando e firmando convênios com entidades médico-hospitalares e que estejam aptas a satisfazer o regramento estabelecido

§ 1° - Quando as internações hospitalares forem eletivas deverão ser, previamente autorizadas pela SAS, por prazo determinado.

§ 2° - Quando as internações hospitalares forem realizadas em situações de urgência/emergência, a autorização da SAS deverá ser regularizada no prazo máximo de dois (2) dias úteis.

REEMBOLSO

Artigo 4° A instituição de Rede Credenciada prevista no artigo anterior não afasta o direito a livre escolha de hospitais e médicos.

Parágrafo único. Na hipótese de ser escolhido estabelecimento não credenciado ou conveniado, o participante/usuário deverá solicitar o reembolso do valor pago, que deverá ser apreciado com celeridade.

Artigo 5° O reembolso das internações hospitalares, resultante do sistema de livre escolha, nos termos do Regulamento, não poderá exceder o efetivo desembolso ou o custo teórico fixado na Tabela SAS e devidamente adotado na Nota Técnica obedecido, ainda, o limite previsto no ° 4° do art 24 do Regulamento:

ADIANTAMENTOS

Artigo 6° Quando solicitado, e tendo em vista o RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, a SAS poderá fornecer a quantia necessária, tanto para prestação de cauções, como para o adiantamento de quaisquer despesas médicas urgentes, ou para antecipação de honorários.

Parágrafo único. O participante que solicitar adiantamento deverá, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, prestar contas, mediante a apresentação de atestado médico descritivo das patologias ou procedimentos, fatura hospitalar discriminada e nota fiscal ou recibo de honorários, em documentos originais. O não cumprimento do prazo supra-referido, admitirá a imediata consignação em folha.

VALORES EXCLUÍDOS OU NÃO COBERTOS

Artigo 7° Correrão à conta exclusiva do participante/usuário as despesas que Ultrapassarem os limites fixados no artigo anterior, as decorrentes de procedimentos não cobertos ou resultantes de opção por aposentos de padrão superior ao estabelecido.

Artigo 8° Não estarão cobertas as patologias ou procedimentos referidos no artigo 31 e seus parágrafos, do Regulamento da SAS, bem como os procedimentos de diagnose e terapia não incluídos no Rol de Procedimentos Médicos, editado pelo Conselho de Saúde Suplementar (DOU de 04/11/98) e suas atualizações.

Parágrafo Único. A cobertura para cirurgias plásticas, dependerão: 1) do cumprimento das condições estabelecidas e 2) de requerimento solicitando, antecipadamente, e mediante a anexação dos relatórios do cirurgião plástico que for realizar o procedimento e de outro médico com especialidade na patologia motivadora da intervenção.

PRAZOS CARENCIAIS

Artigo 9° Em qualquer hipótese, deverá estar cumprido a respectiva carência, prevista no artigo 32 do Regulamento Geral.