As urgências e emergências médicas são situações patológicas agudas ou crônicas agudizadas, previstas no Rol de Procedimentos Médicos (RPM) **, que exponham o usuário a risco de vida ou danos irreparáveis.

A urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações na gestação; a emergência, nas demais situações clínicas ou cirúrgicas.

O Plano somente dará cobertura para atendimento de urgência e emergência realizado em hospitais, clínicas ou em serviços especializados, que disponham de leitos para eventual internação.

Em casos graves, ocorridos em região onde não haja disponibilidade de leitos em hospitais, clínicas ou em serviços especializados, o Conselho Especial poderá autorizar o reembolso.

A cobertura não se estende ao atendimento domiciliar.

No curso da carência, inclusive nos casos gestacionais, a cobertura limitar-se-á às primeiras 12 horas, sem garantir a internação.

As urgências e emergências atendidas pela Rede Credenciada estarão integralmente cobertas, sem necessidade de qualquer desembolso pelo usuário.

Se o atendimento for prestado fora da Rede Credenciada, o usuário pagará as despesas, com recursos próprios, para posterior pedido de reembolso, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas.

O reembolso ficará sujeito ao seguinte limite:

a- para honorários médicos, o valor igual ou inferior ao múltiplo de quatro sobre o índice da THM/AMB/92 *;

b- para os demais gastos, os valores da Tabela SAS. Nas urgências e emergências clínicas será estabelecido um fator moderador equivalente a 50%, a cargo do usuário, cobrado no ato ou mediante desconto na folha de pagamento do participante.